Seguro de gasto médico colectivo y de grupo

Seguro de gasto médico colectivo y de grupo

Al igual que el seguro individual y familiar cubre los gastos siguientes:
Cuarto de Hospital El costo del cuarto sencillo privado con baño incluyendo alimentos del paciente y cama extra para su acompañante.
Honorarios médicos y/o cirujanos: Los honorarios por una intervención quirúrgica, incluyendo honorarios del ayudante (20% de los honorarios del médico) y las consultas post-operatorias usuales y acostumbradas.
Honorarios por consultas médicas:  Como máximo una consulta diaria en sanatorio u hospital, consultorio o domicilio y con sujeción al límite que se establezca en el seguro.
Suministros del hospital: Exámenes de laboratorio, medicamentos, atención general de enfermeras, costos para uso del quirófano, sala de recuperación, terapia intensiva o curación y os gastos necesarios para el tratamiento del paciente, prescritos por el médico tratante y se presente la nota de la farmacia acompañada de la receta correspondiente. Consumo de oxígeno, transfusiones de sangre, aplicación de plasmas, sueros y otras substancias semejantes.
Enfermeras: Los honorarios de enfermeras cuando el paciente requiera de cuidados especiales, con máximo de 3 turnos por día.
Anestesista: Los honorarios de este técnico, con límite del 30% de lo que cobre el cirujano o con el porcentaje marcado en la tabla de honorarios quirúrgicos

Servicio de diagnóstico: Los exámenes de laboratorio y gabinete radiografías y cualquier estudio que sea necesario para el diagnóstico.

Servicio de terapia: La terapia puede ser física, radiactiva, fisioterapia, quimioterapia, etc. excluyendo los psicológicos y psiquiátricos.

Ambulancia Terrestre: hacia o desde el hospital.
Medicamentos: Adquiridos fuera del hospital relacionados con el padecimiento, siempre que sean prescritos por el médico tratante y se compruebe la nota de la farmacia con la receta.
Aparatos ortopédicos y prótesis: Necesarios para el tratamiento, quedando excluida la reposición de los ya existentes.
Trasplante de órganos: Gastos para efectuar el trasplante.
Tratamientos por padecimientos congénitos: De los hijos nacidos durante la vigencia del seguro.
Renta de equipo de hospital: Equipo para convalecencia domiciliaria.

Padecimientos que se cubren por convenio expreso:
Cesárea: Con período de espera de 10 meses.
Circuncisión: 2 años de vigencia continua de la póliza.

Los siguientes padecimientos tienen un periodo de espera de un año:
Tumoración mamaria e histerectomía.
Hemorroides, fistulas rectales o prolapsos del recto.
Amigdalitis y adenoides hernias.
Tratamientos médicos quirúrgicos de la nariz, senos paranasales y eventraciones.
Padecimientos ano rectales, inecológicos.
Insuficiencia venosa, varices, e insuficiencia del piso perineal.

Con cuatro años de espera de 4 años:
SIDA
De acuerdo a las políticas de la Compañía:
Complicaciones del embarazo.
Embarazo extrauterino.
Toxemia del embarazo.
Fiebre puerperal.
Mola hidatiforme.
Placenta previa.
Eclampsia.
Padecimientos congénitos de los hijos de los asegurados nacidos durante la vigencia del seguro
.
Las coberturas enunciadas como gastos cubiertos operarán de conformidad a lo descrito bajo el concepto de “Gasto Usual y Acostumbrado” (GUA). Este concepto se refiere específicamente al importe usual y acostumbrado que la Aseguradora tiene reportado y clasificado para cada tipo de atención, tratamiento, cirugía o procedimiento necesario en enfermedades.
La estadística de los últimos años ha permitido a las Aseguradoras determinar el importe normal que se acostumbra pagar a hospitales, médicos, ayudantes de cirujano, pruebas de diagnóstico y de laboratorio, ambulancia, medicamentos, etcétera, por cada tipo de tratamiento o atención específica.
El “Gasto Usual y Acostumbrado” es una herramienta más, que la Aseguradora puede utilizar para determinar el importe de las indemnizaciones y tratar de mantener bajo control la creciente siniestralidad en el ramo de Gastos Médicos Mayores.
En el caso de que la reclamación presentada incluya importes por arriba del “Gasto Usual y Acostumbrado”, la Aseguradora tiene facultades para rechazar las cantidades que se encuentren por encima del importe definido en cada rubro, pudiendo incluso cubrir únicamente el importe definido como GUA, dejando el remanente a cargo del Asegurado.
Prácticamente, en la mayoría de las reclamaciones presentadas a las Aseguradoras se tiene actualmente una mayor certeza en cuanto al importe de la indemnización que La Compañía tendrá que pagar. Cuenta con convenios en hospitales y con médicos, deducibles, coaseguros, período de espera y finalmente el concepto del GUA, que impide el pago en exceso de cuentas de hospital u honorarios médicos.
Gastos Médicos No Cubiertos:
1.-Tratamientos por enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, así como tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos.
2.- Tratamientos por alcoholismo, toxicomanía, así como para la rehabilitación del enfermo.
3.- Lesiones producidas cuando el asegurado se encuentre bajo el influjo del alcohol, drogas o enervantes, salvo que estas últimas hayan sido prescritas por un médico.
4.- Padecimientos preexistentes.
5.- Tratamientos alveolares, dentales o gingivales, salvo que sean consecuencia de un accidente.
6.- Tratamientos por SIDA.
7.- Intervenciones por cirugía plástica o estética, salvo las necesarias para reconstruir la apariencia alterada como consecuencia de un accidente.
8.- Curas de reposo o exámenes médicos para el diagnóstico de la salud conocidos como
9.- Check – up.
10.- Tratamientos homeopáticos, naturistas, acupunturistas, vegetarianos, paranormales, metafísicos o esotéricos, así como tratamientos en proceso de experimentación.
11.- Tratamientos de astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía, estrabismo, queratotomía radiada, queratomileusis y epiqueratofaquia
12.- Gastos realizados por acompañantes del Asegurado.
13.- Lesiones producidas cuando el Asegurado participe en actos delictivos intencionales.
14.- Suicidio, lesiones o mutilaciones originadas por conato de suicidio.
15.- Lesiones producidas cuando el asegurado viaje como pasajero o tripulante de vehículos de competencia en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad: así como viajando como piloto, pasajero, mecánico o miembro de la tripulación de aeronaves que no pertenezcan a líneas aéreas legalmente establecidas para el transporte de pasajeros.
16.- Lesiones producidas por la práctica amateur o profesional de deportes considerados como peligrosos.
17.- Afecciones propias del embarazo, parto o puerperio, abortos y toda complicación del embarazo, así como legrados uterinos, cualquiera que sea su causa.
18.- Tratamientos para el control de la infertilidad, natalidad, esterilidad, obesidad o calvicie.
19.- Lentes de contacto, anteojos o aparatos auditivos.
20.- Circuncisiones, cualquiera que sea su causa.
21.- Padecimientos congénitos para los hijos de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de La Póliza.
22.- Tratamiento por lesiones pigmentarias, lunares, nevus o hallux valgus.

Por último, es importante resaltar que las edades en que una persona puede solicitar su alta a una póliza de gastos médicos mayores por primera vez, va desde Recién Nacido hasta los 64 años.
Conversión a póliza individual:
La compañía de seguros tendrá la obligación de asegurar a toda persona que lo solicite un seguro individual, cuando hubiere cesado el seguro de gastos médicos, por razón de edad, estado civil o su separación de la empresa, en un plan de seguro individual de gastos médicos mayores, sin necesidad de presentar el cuestionario médico correspondiente.

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