Seguro de gastos médicos mayores individual y familiar

Seguro de gastos médicos mayores individual y familiar
El Seguro de Gastos Médicos Mayores, a diferencia del seguro de Accidentes Personales en cualquiera de sus modalidades, ampara tanto la enfermedad del asegurado y/o sus dependientes económicos, como los gastos necesarios para la atención de un accidente a los mismos.
Por la naturaleza de las coberturas en esta modalidad de seguro, conviene resaltar los niveles de costo que implica el ingreso de una persona a un hospital privado.
El alto costo de los insumos médicos, medicamentos, reactivos necesarios en laboratorios, pruebas especiales de diagnóstico, y renta de quirófanos y habitaciones para hospitalización de una persona, hacen que el seguro de Gastos médicos mayores puede ser la diferencia entre una adecuada atención médica y quirúrgica, o un lamentable desenlace por una falta de atención especializada.
La medicina pública, a cargo de instituciones de salud como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los hospitales de la Secretaría de Salud (SSA), y los municipales a cargo de cada Estado y Municipio, ofrecen cobertura a millones de personas, lo que en ocasiones hace difícil una adecuada atención médica.
Aquellos que alguna vez han hecho uso de un seguro médico han comprobado sus bondades y seguramente han quedado convencidos de la importancia de contar con uno.
El Seguro de Gastos Médicos Mayores en una de las pólizas más importantes y solicitadas por los asegurados, lo que ha permitido una notable evolución en sus coberturas y condiciones de contratación.
El Seguro de Gastos Médicos Mayores, a diferencia del seguro de accidentes personales en cualquiera de sus modalidades, ampara tanto la enfermedad del asegurado y/o sus dependientes económicos, como los gastos necesarios para la atención de un accidente a los mismos
En esas condiciones, el asegurado debía primero desembolsar el importe total de los gastos, presentar las facturas a revisión y esperar un plazo para recibir el reembolso de dichos gastos.
La póliza funcionaba pero no con la rapidez necesaria de las enfermedades.
En adición, existían ciertas limitaciones en cuanto al importe de los honorarios de los médicos, ya que éstos se sujetaban a un catálogo elaborado por las aseguradoras y que en un buen número de casos, presentaban diferencias entre la cobertura de este concepto, y la realidad.
El Seguro de Gastos Médicos Mayores, a diferencia del seguro de Accidentes Personales en cualquiera de sus modalidades, ampara tanto la enfermedad del asegurado y/o sus dependientes económicos, como los gastos necesarios para la atención de un accidente a los mismos.
Con el paso de los años, el seguro médico evolucionó a partir de la iniciativa de hacer convenios con hospitales y médicos. Al lograrlo, las aseguradoras pudieron calcular con mayor precisión el importe de la indemnización por los conceptos de hospitalización ya que éstos estaban en convenio.
Los hospitales por su parte, vieron una excelente forma de incrementar la atención a pacientes que llegarían por conducto de las aseguradoras, y con ello el seguro médico tomó una nueva dimensión.
Los médicos a su vez, aportaron su disposición de apegarse a los tabuladores de las aseguradoras y sujetarse a los importes establecidos por cada atención y tipo de cirugía a practicar.
En la actualidad, se distinguen dos tipos de atención en los Seguros de Gastos Médicos Mayores:

Pago Directo. Que implica efectuar directamente el pago a hospitales y médicos con los que previamente se ha suscrito un convenio de atención y costos.

Reembolso. En donde la atención, los costos de médicos y hospitales y en general todo lo cubierto en el seguro es pagado inicialmente por el asegurado, y posteriormente reembolsado por la aseguradora.

En cualquiera de las opciones mencionadas (reembolso o pago directo), se ampara el accidente (cuya definición fue revisada en el capítulo correspondiente a “Accidentes Personales”), y enfermedad, cuya definición es la siguiente:

Enfermedad: alteración de la salud por la acción directa o indirecta de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo que ameriten tratamiento médico o quirúrgico para restablecer la salud del asegurado.

Las alteraciones de la salud consideradas como enfermedades y que pueden ampararse en el Seguro de Gastos Médicos Mayores, se encuentran sujetas a una condición que no por evidente, es frecuentemente comprometida.
El Seguro de Gastos Médicos se rige por las disposiciones de la Ley Sobre el Contrato del Seguro, y por lo tanto no pueden ampararse riesgos que se han presentado al momento de contratar el seguro.
Esta condición se le conoce con el nombre de “preexistencias” y se define de la siguiente forma:

Preexistencia: presencia de alteraciones a la salud anteriores a la contratación del seguro que:
1. Fueron diagnosticadas por un médico.
2. Fueron aparentes a la vista.
3. Por sus síntomas, no pudieron pasar desapercibidos.

En ese sentido, la cobertura de la póliza ampara todas las enfermedades, no preexistentes, que presente el asegurado o sus dependientes económicos cubiertos en la póliza por los límites y bajo las condiciones descritas en el contrato.

La suma asegurada contratada se determina para cada persona asegurada en la póliza y se irá consumiendo en la medida que se hagan reclamaciones por la misma atención médica originalmente presentada. En caso de que la atención médica sea distinta a la originalmente presentada, la suma asegurada para esa nueva reclamación gozará el100% del importe contratado, lo que tiene un efecto múltiple en el importe indemnizatorio que la aseguradora podría llegar a pagar.

En otras palabras, a cada integrante de la familia asegurada le corresponde una suma asegurada propia de la cual podrá disponer para varias enfermedades hasta el agotamiento de la misma.
En ese sentido, si un integrante de la familia hace uso de su póliza por una enfermedad determinada, tendrá hasta el 100% de ella para consumirla en la atención de su enfermedad, pero si otro miembro de la familia sufre de otra para disponerla en la atención de ésta enfermedad, tendrá intacta su suma asegurada.
De igual forma al presentar una enfermedad distinta a la originalmente reclamada, un asegurado podrá disponer del 100% de su suma asegurada hasta agotarla en su totalidad.
Si tenemos el caso de una familia de 5 miembros, cada uno de ellos gozará del 100% de su suma asegurada para una enfermedad, o un 100% adicional para todas aquellas enfermedades distintas que se presente durante la vigencia del contrato.
De la misma forma que la suma asegurada, cada integrante de la póliza tendrá una prima determinada por su edad, su sexo y la suma asegurada que se contrate. Para contrarrestar el efecto de reclamaciones pueden llegar a ser cuantiosas y muy superiores a la prima que se paga, las aseguradoras cuentan con dos herramientas que permiten por un lado eliminar reclamaciones menores, y por otro hacer participar al asegurado en cada reclamación que se presente. Estas herramientas son:
La suma asegurada contratada se determina para cada persona asegurada en la póliza, y se irá consumiendo en la medida que se hagan reclamaciones por la misma atención médica originalmente presentada. En caso de que la atención médica sea distinta a la originalmente presentada, la suma asegurada para esa nueva reclamación gozará el100% del importe contratado, lo que tiene un efecto múltiple en el importe indemnizatorio que la aseguradora podría llegar a pagar.
Un Seguro de Gastos Médicos Mayores para una familia, representa para la aseguradora una suma asegurada total que puede alcanzar cantidades muy superiores en casos catalogados como “catastróficos”, por lo que el cálculo de las primas requiere de un minucioso estudio estadístico, una adecuada selección de riesgos, una buena negociación con los hospitales y médicos, y finalmente unas condiciones de póliza en las posibles pérdidas puedan ser compartidas por los integrantes de la operación (asegurados y aseguradora).
De la misma forma que la suma asegurada, cada integrante de la póliza tendrá una prima determinada por su edad, su sexo y la suma asegurada que se contrate. Para contrarrestar el efecto de reclamaciones pueden llegar a ser cuantiosas y muy superiores a la prima que se paga, las aseguradoras cuentan con dos herramientas que permiten por un lado eliminar reclamaciones menores, y por otro hacer participar al asegurado en cada reclamación que se presente. Estas herramientas son:
El Deducible. Mecanismo a través del cual la aseguradora renuncia al pago de cualquier gasto que se encuentre por debajo de la cantidad determinada como “deducible”. Esta cantidad deberá ser pagada invariablemente por el asegurado en cada reclamación por enfermedades distintas, y los gastos en exceso de dicha suma serán cubiertos por la aseguradora.
Cabe mencionar que las modalidades de Seguros de Gastos Médicos Mayores desarrollados bajo el concepto “pago directo” ofrecen la posibilidad de eliminar el deducible en algunos casos cuando el asegurado ingresa a hospitales y se atiende con médicos que han suscrito convenciones con ellas.
El Coaseguro. Mecanismo a través del cual, toda vez cubierto el deducible por parte del asegurado, la aseguradora lo hace participar con un porcentaje del total de la reclamación, razón por la cual el importe de las indemnizaciones se reduce para ellas.
De la misma forma que en el deducible, el coaseguro puede llegar a eliminarse si el asegurado ingresa a hospitales o se atiende con médicos que previamente han suscrito convenio con ellas.

Con ambos mecanismos, a pesar de que la frecuencia no disminuye, las aseguradoras logran reducir el importe de las reclamaciones, ya que todas aquellas que no lleguen al deducible serán pagadas por el asegurado, y las que sobrepasen dicho importe, serán reducidas con el coaseguro por medio del cual, el asegurado cubrirá un porcentaje de éstas.

De no existir los mencionados mecanismos, el seguro de gastos médicos probablemente se hubiese convertido en una operación deficitaria e insostenible para las aseguradoras, ya que si los costos de los hospitales y médicos se incrementan y las aseguradoras se ven obligadas a pagar las reclamaciones, tendrían que incrementar sus primas a niveles tales que muy pocas personas podrían pagarla.

No obstante y a pesar de los mencionados mecanismos, el aumento en el costo de las atenciones médicas han obligado a las aseguradoras por un lado a incrementar el costo de las coberturas y suscribir nuevos convenios con redes de médicos, hospitales, laboratorios, especialistas y demás proveedores de la salud para intentar reducir el creciente costo de la medicina privada. Pero por otro lado, han logrado en algunos casos incorporar ciertos beneficios que incluyen la cobertura vitalicia de aquellos asegurados que permanezcan vigentes durante períodos ininterrumpidos, o la cobertura de ciertas enfermedades cuando la póliza alcance cierta antigüedad, y otras que le han dado al Seguro de Gastos Médicos Mayores una nueva fisionomía.
Nuevas y mejores coberturas han sido incorporadas, cubriendo inclusive la globalización de las economías y los países que puede llevar a una persona a necesitar una atención en otro país y cubrirla con su seguro médico comprado en el nuestro a través de coberturas que amparan las emergencias que puedan presentarse en el extranjero, o inclusive la atención médica específica que se ampara en las coberturas internacionales.

Proveedores y Red. Médicos y hospitales vinculados a la aseguradora que por convenios, proporcionan el servicio de pago directo o vía reembolso de los gastos médicos cubiertos a los asegurados.
Programación de cirugías. Autorización previa que el Asegurado recibe para ser intervenido quirúrgicamente, incluyendo la hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento médico.
Reembolso. Sistema que consiste en que los gastos realizados como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el seguro, deberán ser liquidados por el Asegurado directamente al prestador de servicios. De estos gastos, aquellos que procedan, serán posteriormente reintegrados por la compañía al Asegurado, o a quién este designe ante la misma.
Tabla de Honorarios Quirúrgicos. Tabla determina el monto máximo que la aseguradora pagara por concepto de honorarios médicos por intervenciones quirúrgicas, tratamientos y consultas médicas.
Gastos y enfermedades cubiertas. En el seguro de Gastos Médicos existen tres formas de cubrir los gastos en cuanto a territorialidad, para que el asegurado quede amparado sin importar donde se encuentre.
Las coberturas son:
1. Nacional.
2. Emergencia o urgencia en el extranjero.
3. Gastos en el extranjero.

Cobertura nacional o básica. En la cobertura nacional, la aseguradora reembolsará al Asegurado los gastos médicos que efectué en cualquier parte de la República Mexicana, por la atención médica u hospitalaria de un accidente o enfermedad amparados en la póliza.

Cobertura de Emergencias o Urgencias en el Extranjero (adicional). En la cobertura de urgencia o emergencia en el extranjero, la aseguradora reembolsa al Asegurado los gastos médicos que realicen, al estar de visita en otro país, por la atención médica urgente.

Cobertura gastos en el extranjero (adicional). La cobertura de gastos en el extranjero es adicional y reembolsa al Asegurado los gastos médicos erogados fuera del territorio nacional y que se encuentren cubiertos de acuerdo a las condiciones generales de la póliza.

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